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薬局ヒヤリ・ハット共有すべき事例(2021年No10)

『レセコンの入力間違いによる薬剤取り違え』

【事例詳細】

以前よりベタニス錠50mgが処方されている患者が、今回からベオーバ錠50mgに変更となっていたが、事務員は前回と同じであると思い込みベタニスのまま入力。薬剤師は印刷された薬袋でピッキングし、患者から指摘され発覚。

【背景】

慣れがあり、決められた手順を遵守しなかった。

【薬局からの改善策】

処方箋を見て調剤することを徹底する。レセコンに入力した内容を処方箋と突合する。交付時に患者と一緒に薬剤を確認する。

【機構からのポイント】

両剤とも同じ効能効果。かつ通常1日50mg。販売名1文字目が同じ、一般名も類似。事例が複数報告されている。

調剤は処方箋に基づいてい行うことが基本。似ているリストや、注意ラベルを貼付するなども有効。

私見:個人的には類似名称リストや「他規格あり!」のような注意喚起ラベルはあまり好みではない。棚がそればっかりになってしまう。「絶対に処方箋と照らし合わせる」というルールを無機的に守ればいい。)

 

『患者の生活状況』

【事例詳細】

ラツーダ錠20mg 1日1回1錠 朝食後が初めて処方された。患者から朝食はあまり食べないと聴取した。ラツーダは食事の影響を受けやすいため食後になっていることを疑義照会したところ、夕食後に変更になった。

【薬局での取り組み】

朝食をとらない患者もいるため、食生活について深くヒアリングを実施する。

【機構からのポイント】

適用上の注意:本剤の吸収は食事の影響を受けやすいので、食後に服用するよう指導すること。

(添付文書より、空腹時に比べて食後で、Cmax2.4倍、AUC1.7倍)

 

『同成分の重複』

【事例詳細】

クリニックAよりイルアミクスLD、ラベプラゾール10の処方を応需。手帳は持参していなかったため、帰宅後、電話にて自宅の併用薬を確認したところ、以前入院していた医療機関Bから同一の薬が処方されていたことがわかった。クリニックAに問い合わせ後、削除となった。

【推定される要因】

患者は複数の薬局を利用しており、お薬手帳を薬局ごとに使い分けていたため、これまで処方箋を受け付けていた薬局は重複処方に気づかなかったものと思われる。

【薬局での取り組み】

今後もお薬手帳の確認を徹底する。お薬手帳の活用方法を指導していく。

【機構からのポイント】

お薬手帳を適切に使用できるようサポートすることが求められる。お薬手帳の確認はもちろん、口頭でも手帳に期しあのないものも丁寧に確認することが必要である。

薬剤の重複が解消した後は、患者の体調変化の有無についてフォローアップを行うことが望ましい。

私見:今回のことに限ったことではなく、疑義照会して満足。とならないようにしなくてはならない。

今まで飲んでた薬がなくなったら、血圧はどうなるか?半減期から抜けきるまでの期間をざっくり計算し、血圧を自宅ではからせ、定期的に電話確認を実施し、必要があれば病院に情報提供を実施するべき。)