薬局ヒヤリ・ハット共有すべき事例（2022年No1）
薬剤取り違え
【事例詳細】
【般】テルミサルタン40mg・ヒドロクロロチアジド配合錠の処方。テルチアAP「DSEP」を調製するところ、事務員が誤ってテラムロAP「DSEP」をピッキング。
【推定される要因】
どちらもテルミサルタン40mg含有かつ名称類似。繁忙時間帯だった。
【薬局での取り組み】
配合剤の先発・後発販売名や一般名記載をまとめた表を作成し、掲示。
【機構からのポイント】
この事例の他にもテルチアとテラムロの取り違え事例が多く報告されている。
疑義照会・処方医への情報提供、禁忌
【事例詳細】
40代女性の膀胱炎治療にレボフロキサシン錠500mg 1回1錠1日1回夕食後 5日分が処方。妊娠希望で不妊治療を行っており妊娠の可能性があった。禁忌に該当するため、書籍「妊娠・授乳と薬」を参考に代替薬を提案したところ、セフカペン錠100mg 1回1錠1日3回毎食後へ変更になった。
【推定される要因】
処方医は不妊治療中であることを把握していなかった。
【薬局での取り組み】
妊娠可能な年齢の女性に処方された際は、妊娠の有無・可能性を確認する。
【機構からのポイント】
妊娠に関する情報を患者から収集するために、適正使用に必要であることを説明し理解してもらう必要がある。
疑義照会・処方医への情報提供、患者の状況
【事例詳細】
オルテクサー口腔用軟膏0.1%が処方された患者が、プロ野球選手であることを聴取しドーピングの禁止物質にならないか質問を受けた。日本アンチ・ドーピング機構のホームページで糖質コルチコイドの口腔内局所使用は禁止になっていたので、疑義照会したところ削除となった。
【推定される要因】
処方医は上記薬剤の使用禁止について把握していなかったと思われる。
【薬局での取り組み】
プロスポーツ選手が活動している地域に薬局があるため、ドーピングに関する知識を習得する。
【機構からのポイント】
うっかりドーピングの防止に関わることが求められる.
参考：
