薬局ヒヤリ・ハット共有すべき事例（2022年No4）

薬剤取り違え

【事例詳細】

【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg：ZA　1回1錠　1日1回　夕食後の処方があり。タダラフィルOD錠5mgZA「トーワ」を調剤するところ、タダラフィル錠20mgAD「TE」を取り揃え、患者に薬剤を交付。40日間服用後に薬剤が違うことに気づき、薬局に連絡がきた。

【背景・要因】

薬剤師による二重チェックを行っていたが、調剤者・監査者ともに規格の照合をしなかった。交付者や患者と一緒に薬剤を確認しなかった。

【薬局での取り組み】

取り違えを防ぐため、同成分で効能効果や企画が異なる後発医薬品の保管場所を分ける。

調剤者・監査者・交付者の各々が薬剤の名称・規格を確認する。交付者は患者と一緒に薬剤を確認する。

【機構からのポイント】

PDE5阻害剤であるタダラフィル製剤は、効能効果が異なる製品が販売され、後発品は先発品の名称にちなみ、「ZA」「AD」「CI」を付けて区別されている。

疑義照会・処方医への情報提供、名称類似薬の処方間違い

【事例詳細】

医療機関Aから苓姜朮甘湯が処方された。電子薬歴を確認すると2カ月前に医療機関Bから苓桂朮甘湯が処方され、当薬局で調剤していた。患者から、医療機関Bで処方されていた漢方をかかりつけの医療機関Aで処方を依頼していたことがわかったため、疑義照会を行った結果、苓桂朮甘湯に変更となった。

【背景・要因】

漢方製剤の名称が類似していることが処方間違いの要因と考えられる。

【薬局での取り組み】

誤った薬剤の交付を未然に防ぐため、電子薬歴などの電子機器を積極的に利用する。普段から患者とコミュニケーションをとり、情報を得やすい関係性を構築する。

【機構からのポイント】

患者から聴取した内容や薬歴から、患者の症状を把握し、処方された漢方製剤の効能効果が一致しているかなどを検討し、疑わしい点があれば疑義照会を行う必要がある。

調剤監査支援システムなどの電子機器の活用は、有用である。

疑義照会・処方医への情報提供、同成分の重複

【事例詳細】

60歳代の患者に医療機関Aの整形外科からサインバルタカプセル20mg　1回1カプセル　1日1回　朝食後14日分と、タリージェ錠、ノイロトロピン錠が処方された。薬歴を核にしたところ、医療機関Bの精神科からデュロキセチンカプセル20mg「日新」1回3カプセル　1日1回　朝食後　28日分が処方されていることがわかった。整形外科に情報提供を行った結果、サインバルタカプセル20mgは削除となった。

【背景・要因】

整形外科の処方医はお薬手帳を確認しなかったか、あるいは、確認したがデュロキセチンがサインバルタの後発品と認識していなかった可能性がある。

【薬局での取り組み】

薬歴やお薬手帳を見て、同成分の重複がないか確認する。

【機構からのポイント】

デュロキセチン製剤の効能効果には、うつ病の他に、糖尿病性神経障害や慢性腰痛などがあり、精神科、内科、整形外科などの複数の診療科から処方される可能性がある。