薬局ヒヤリ・ハット共有すべき事例（2022年No7）
疑義照会・処方医への情報提供、一般名処方における薬剤の処方間違い
【事例詳細】
透析患者に人工透析内科より【般】沈降炭酸カルシウム錠500mg（制酸剤）1回1錠 1日2回 朝夕食直後が処方された。制酸剤の炭カル錠と高リン血症治療剤のカルタン錠があり、今回は高リン血症治療の目的と考え、疑義照会したところ（高リン血症用）になった。
【背景・要因】
薬剤選択の時、最後まで確認しなかったためと思われる。
【薬局での取り組み】
処方された薬剤の効能効果と患者の病態が一致するか確認する。
【機構からのポイント】
沈降炭酸カルシウム製剤には、制酸剤と高リン血症治療剤の2種類がある。
疑義照会・処方医への情報提供、病態禁忌
【事例詳細】
70歳代の患者にメトグルコ錠250mgが処方された。eGFRが28.1mL/min/1.73m2であり、重度の腎機能障害（eGFR 30未満）の患者に禁忌であるため、疑義照会を行った結果、削除になった。
【背景・要因】
血液検査は毎月行われていたが、処方医は今回の結果をよく確認しなかったためと思われる。
【薬局での取り組み】
血液検査の結果を入手した際は、患者の腎臓や肝臓の機能を把握したうえで、妥当であるかを検討している。
【機構からのポイント】
患者の生理機能は病状の進行や年齢により変化することを考慮し、検査値の推移を把握するため、継続的に情報収集を行う必要がある。
一般用医薬品等、説明間違い（1回量）
【事例詳細】
来局者がロキソニンSの購入を希望したが、在庫がなかったため、ロキソニンSプレミアムを購入することになった。ロキソニンSと同様に1回1錠を服用するよう説明したが、その後、来局者と一緒に確認した際、1回2錠を服用することがわかり、説明を訂正した。
【背景・要因】
担当した薬剤師はロキソニンSプレミアムはロキソニンSと同様に1回1錠であると思い込んでいた。
【薬局での取り組み】
情報共有した。
【機構からのポイント】
一般用医薬品は、複数の有効成分が含まれている薬剤や、商品名に含有量が入っていない薬剤が多い。ブランド名が同じ、似ている商品であっても有効成分や用法・用量が異なる場合があることを認識する。
