【調剤】一包化における薬剤間違い 【疑義照会】病態禁忌 【疑義照会】医療機関変更時における処方間違い 【調剤】一包化における薬剤間違い 【事例詳細】 カルベジロール錠10mg「サワイ」を含む11種類の薬剤が42日分処方され、自動錠剤分包機で一包化調剤を…

【調剤】薬剤取り違え 【疑義照会】投与量 【疑義照会】病態禁忌 【調剤】薬剤取り違え 【事例詳細】 メトホルミン錠250mgMT 1日9錠 1日3回 30日分が処方された。270錠を調製するところ、メトホルミン錠250mgMT「三和」70錠とメトグルコ錠250mg 200錠を取り…

調剤、レセプトコンピュータの入力間違いによる薬剤取り違え 疑義照会・処方医への情報提供、用法 調剤、レセプトコンピュータの入力間違いによる薬剤取り違え 【事例詳細】 マイスリー錠5mgを含む薬剤が処方された。事務員が処方を入力する際、マイスリー錠…

疑義照会・処方医への情報提供、一般名処方における薬剤の処方間違い 疑義照会・処方医への情報提供、病態禁忌 一般用医薬品等、説明間違い（1回量） 疑義照会・処方医への情報提供、一般名処方における薬剤の処方間違い 【事例詳細】 透析患者に人工透析内…

疑義照会・処方医への情報提供、薬剤の組成・性状 疑義照会・処方医への情報提供、禁忌 疑義照会・処方医への情報提供、不適切な疑義照会（用法） 疑義照会・処方医への情報提供、薬剤の組成・性状 【事例詳細】 嚥下困難の患者にベタニス錠25mgを粉砕する指…

薬剤取り違え 疑義照会・処方医への情報提供、投与日数 疑義照会・処方医への情報提供、手術前の服薬休止 薬剤取り違え 【事例詳細】 リバスタッチパッチ18mgが処方されたが、薬剤師Aはニュープロパッチ18mgを取り揃えた。薬剤師Bが鑑査で間違いに気づいた。…

薬剤取り違え 疑義照会・処方医への情報提供、名称類似薬の処方間違い 疑義照会・処方医への情報提供、同成分の重複 薬剤取り違え 【事例詳細】 【般】タダラフィル口腔内崩壊錠5mg：ZA 1回1錠 1日1回 夕食後の処方があり。タダラフィルOD錠5mgZA「トーワ」…

交付後の説明間違い 疑義照会・処方医への情報提供、剤形 疑義照会・処方医への情報提供、投与量 交付後の説明間違い 【事例詳細】 ミノサイクリンを交付した患者から、片頭痛があるため市販薬バファリンEXを服用してよいかと電話で問い合わせがあった。バフ…

交付時の患者間違い 疑義照会・処方医への情報提供、投与量 疑義照会・処方医への情報提供、同効薬の併用 交付時の患者間違い 【事例詳細】 同じ名字の患者が2人いた。薬剤師は患者Aをフルネームで呼び、カウンターでもフルネームで確認をしたが、患者の反応…

薬剤取り違え 疑義照会・処方医への情報提供、禁忌 疑義照会・処方医への情報提供、患者の状況 薬剤取り違え 【事例詳細】 【般】テルミサルタン40mg・ヒドロクロロチアジド配合錠の処方。テルチアAP「DSEP」を調製するところ、事務員が誤ってテラムロAP「DS…

調剤・後発品への不適切な変更 疑義照会・処方医への情報提供、投与量 疑義照会・処方医への情報提供、同効薬の重複 調剤・後発品への不適切な変更 【事例詳細】 グラセプターカプセル0.5mgと1mgが処方されたが、在庫がなく、同成分を調べたとこタクロリムス…

『疑義照会・処方医への情報提供、処方日数』 『疑義照会・処方医への情報提供、副作用』 『一般用医薬品等、不適切な販売の回避（効能）』 『疑義照会・処方医への情報提供、処方日数』 【事例詳細】 腎性貧血80代患者にダーブロック錠2mg30日分が初回処方…

『レセコンの入力間違いによる薬剤取り違え』 【事例詳細】 以前よりベタニス錠50mgが処方されている患者が、今回からベオーバ錠50mgに変更となっていたが、事務員は前回と同じであると思い込みベタニスのまま入力。薬剤師は印刷された薬袋でピッキングし、…

公益財団法人日本医療機能評価機構|薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 にて、定期的に公開される「共有すべき事例」。 薬局からの報告ベースに、分析も加わり、少し長めになっているので、さらに簡潔にまとめてみようと思う。 『計数間違い』 【事例詳細…