薬局ヒヤリ・ハット共有すべき事例（2021年No9）

公益財団法人日本医療機能評価機構|薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

にて、定期的に公開される「共有すべき事例」。

薬局からの報告ベースに、分析も加わり、少し長めになっているので、さらに簡潔にまとめてみようと思う。

『計数間違い』

【事例詳細】

クラリスロマイシン錠200「サワイ」　2T（1回量）4T（1日量）1日2回84日分

総量336Tのところ、168Tで交付。患者→医療機関→薬局への連絡で発覚。

【背景】

非結核性抗酸菌症の治療にクラリスロマイシン800mg使用を知らなかった。

1回量と1日量が併記してある処方箋に不慣れだった。

【薬局からの改善策】

適応によって投与量が異なることの認識、知識の共有。

処方箋の書き方への留意。

【機構からのポイント】

計数間違いには、調剤監査支援システムの利用、薬袋に記載された内容と薬剤の突合、薬剤交付時の患者との相互確認などが有効な手段である。

2010年に厚生労働省「内服薬処方せんの記載方法～～」には、内服薬処方箋記載の在るべき姿として、「分量」については最小基本単位である１回量を記載することを基本とし～～。

（私見：ただのまとめなのに私見を書くのはどうかと思うが・・・。今回の薬局からの改善策では根本の改善にはならない。根性論、精神論になってしまっている。原因はヒューマンエラーであるところを「注意する、気を付ける、留意する」などでは解決にならない。）

『病態禁忌』

【事例詳細】

ロキソプロフェン、レバミピド、レルパックスが処方された患者の併用薬にエフィエント、既往歴に心筋梗塞。レルパックスは心筋梗塞の既往禁忌なので、問い合わせ。レルパックスが削除になった。

【推定される要因】

処方医は患者の症状に意識が向き、基礎疾患・既往歴を見落とした。

『処方医への不適切な情報提供（検査前の休薬）』

【事例詳細】

エクメットHD服用中の患者が、脳梗塞疑いのため造影剤を使用するMRI検査を受けると薬剤師に話した。造影剤を使用する検査であればエクメットHDを中止する必要があると考えたが、医療機関からは服用中止の指示はなかった。薬剤師は患者のお薬手帳にコメント記載、添付文書を挿み、検査前に医師に見せるように患者に説明。検査は直前に中止され、延期になった。
【推定される要因】
医療機関はお薬手帳を確認したようだが、エクメットHDがメトホルミン製剤であると気付かなかった可能性がある。
【薬局での取り組み】
薬剤を交付する際、患者から検査等の情報を積極的に収集する。
＜注意＞ＭＲＩ検査で使用する造影剤はヨード造影剤ではなくガドリニウム造影剤なので、メトホルミン製剤の投与を中止する必要はありません。（薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 追記）

（私見：当時の薬剤師の認識・知識によって意味合いがかわってくる。標題の不適切な情報提供だったかどうかが変わる。メトホルミン＝造影剤時に中止と認識しているのか。メトホルミン＝ヨード造影剤時に中止と知っているが、MRIの造影剤が何かわからなかったのか。

ヨード造影剤が使われるのはCTやX線、ANGIO。MRIではガドリニウム）